¿Qué es un reconocimiento médico independiente?

Qué es un IME en la realidad

IME significa "Examen Médico Independiente". Pero, recuerde siempre que es un examen realizado por un médico (o médicos) pagado por la compañía de seguros. Eso no es "independiente". Por el contrario, espere que el médico IME no esté de acuerdo con los médicos que usted ha contratado para proporcionarle atención médica. A las compañías de seguros les gusta sugerir que el IME es una especie de "segunda opinión" de las recomendaciones de los médicos tratantes del trabajador. Eso no es cierto. La verdad es que los médicos del IME no quieren "morder la mano que les da de comer". Y no son ustedes quienes les dan de comer, sino las compañías de seguros.

En primer lugar, dado que los médicos IME cobran de las compañías de seguros de accidentes de trabajo, tienen un incentivo para complacer a las compañías de seguros. Si lo hacen, las compañías de seguros los mantienen en sus listas de médicos IME preferidos. Eso significa que les pagan por realizar más IME en el futuro. Es comprensible que quieran decir lo que creen que la compañía de seguros quiere que digan.

Dos, la mayoría de los médicos de IME hacen poco más que realizar IME. Suelen ser médicos que no podían ganarse bien la vida tratando pacientes. Han encontrado una alternativa a la práctica de la medicina. Pueden ganarse muy bien la vida ayudando a las compañías de seguros a denegar o limitar los pagos. Eso complace a sus amos, las compañías de seguros, de modo que pueden mantener su lucrativa posición a pesar de no ser tan buenos en la práctica de la medicina.

Tenga en cuenta los dos hechos anteriores cuando considere si el IME tiene en cuenta sus intereses.

El reconocimiento médico independiente (IME) es un mal necesario, pero usted puede hacer que el IME trabaje para usted, siga leyendo para saber cómo.

¿Qué es un examen médico independiente para la compensación de los trabajadores?

En Nueva York, si se lesiona en el trabajo o en un accidente laboral, tiene derecho a una indemnización por accidente de trabajo de Nueva York. Si usted tiene un reclamo de compensación de trabajadores, tarde o temprano, probablemente tendrá que someterse a un examen por los médicos de la compañía de seguros. Ellos llaman a este examen un "Examen Médico Independiente (IME)". No hay nada de "independiente" en un IME. Los médicos que realizan estos exámenes son pagados por la misma compañía de seguros que quiere pagarle lo menos posible por su reclamación.

Nueva York compensación de trabajadores fue creado para protegerle a usted, el trabajador. Desafortunadamente, las compañías de seguros tienen sus manos en todo el sistema. Vamos a tratar de explicar en esta guía cómo usted puede protegerse, y su reclamo, de los chanchullos de la compañía de seguros cuando se trata de un "Examen Médico Independiente" o "IME".

Siguiendo las sugerencias de esta guía, puede hacer precisamente eso: protegerse a sí mismo y proteger su reclamación de los juegos de la compañía de seguros. Así conseguirá que el IME trabaje a su favor y no en su contra.

Consulte también nuestra guía general sobre la compensación de los trabajadores de Nueva York: New York Workers' Compensation Made Simple.

Accidente de tráfico o "siniestro de responsabilidad civil" IME

Los reconocimientos médicos "independientes" también forman parte del proceso de reclamación de responsabilidad en accidentes de tráfico, resbalones y caídasaccidentes de automóvil, resbalones y caídas, accidentes de camiones o casos de responsabilidad civil por productos defectuosos. En un caso de responsabilidad civil, la parte lesionada se llama el "demandante" (como el "demandante" en una demanda de indemnización de los trabajadores). En un caso de responsabilidad civil, los abogados de los demandantes a veces llaman al IME "DME". Son las siglas de "Defense Medical Exam". Al igual que el IME de indemnización laboral, el IME de responsabilidad civil es cualquier cosa menos "independiente". En ambos casos, el IME es sólo otra herramienta para las compañías de seguros para negar o limitar su reclamo.

Existen pequeñas diferencias entre el indemnización por accidente de trabajo y el IME de responsabilidad civil. En una demanda de responsabilidad civil, un IME no es parte del proceso normal de reclamaciones, sino que es creado por el litigio civil "Discovery Rules", NY CPLR § 3121 (2012). Estas reglas dicen que si su condición física está "en controversia" en una demanda, la otra parte tiene derecho a exigir un examen.

En una reclamación por responsabilidad civil, si le piden que se someta a un IME/DME, (1) ya es parte en un pleito y (2) probablemente ya tenga un abogado que le represente. En cambio, en una reclamación de indemnización por accidente laboral, es muy posible que le pidan que se someta a un IME antes de que tenga representación legal.

Esta guía se refiere principalmente a las normas de compensación de los trabajadores porque la compensación de los trabajadores IME es más estructurado en virtud de la ley. En cualquier caso, tanto si debe someterse a un IME de compensación de trabajadores como a un IME de responsabilidad civil, esta guía le ayudará a saber qué esperar, qué hacer y qué no hacer en su IME.

Tiene derecho a elegir a los médicos que le tratan

Tiene que acudir al médico del IME de la compañía de seguros. Eso no significa que tenga que recibir tratamiento médico de los médicos de la compañía de seguros (o de la empresa).

En algunas situaciones (como si la compañía de seguros utiliza un "PPO") es posible que tenga que obtener su tratamiento inicial (por lo menos durante los primeros 30 días) de un médico de la compañía de seguros. Después de ese tiempo (incluso bajo un "PPO"), usted puede elegir a sus médicos, siempre y cuando estén aprobados por la Junta de Compensación de Trabajadores de Nueva York).

Los médicos tratantes de las compañías de seguros, al igual que sus médicos IME, no suelen ser su mejor opción de tratamiento. Sólo son "médicos de la compañía de seguros" o "médicos de la empresa" porque trabajan duro para ahorrar dinero a la compañía de seguros. Eso significa que su salud no es su primera preocupación. Su principal objetivo es ahorrar dinero a sus jefes, las compañías de seguros. De ese modo, permanecen en la lista de "aprobados" de la compañía de seguros.

¿Cómo ahorran dinero a las compañías de seguros? Tratándote de la forma más mínima y conservadora posible. No suelen estar al día de las últimas tendencias médicas (¡esas cosas pueden ser caras!). Pueden rechazar pruebas estándar para su enfermedad como resonancias magnéticas ya que esas pruebas son caras. También son propensos a interrumpir el tratamiento antes de que el paciente se recupere por completo. No reciba tratamiento de médicos de compañías de seguros o empresas.

Recuerde siempre que, en última instancia, usted tiene derecho a elegir a los médicos que le tratan. Póngase en contacto con un abogado neoyorquino especializado en accidentes de trabajo si tiene problemas para conseguir que la compañía de seguros apruebe el tratamiento de los médicos que ha elegido.

Enfermeras gestoras de casos

Su compañía de seguros puede ofrecerle un enfermero gestor de casos para "ayudarle" con su reclamación. Se supone que estas enfermeras tituladas deben ayudarle a comprender sus derechos en el sistema de indemnización por accidente de trabajo. También deben actuar como intermediarios entre usted y la compañía de seguros para ayudarle a obtener el tratamiento adecuado. Suena bien. Pero tenga cuidado.

Al igual que los médicos del IME y los médicos de la compañía de seguros, las enfermeras gestoras de casos cobran de la compañía de seguros. Eso significa que tendrán cierta lealtad a las personas que pagan sus salarios. Al igual que los médicos IME y de la compañía de seguros, la enfermera gestora de casos puede tener un incentivo para conseguir que vuelva a trabajar tan pronto como sea posible para ahorrar dinero a sus jefes de las compañías de seguros.

También es importante que, si dejas que la enfermera gestora te acompañe a tus citas, perderás el "privilegio médico" con tu médico. Todo lo que se dice entre usted y el médico que le trata se comparte con la compañía de seguros. No permita que eso ocurra. No tiene por qué permitir que la enfermera gestora de su caso acuda a sus citas médicas.

Como trabajan para la compañía de seguros, informan a la compañía de seguros de CUALQUIER COSA que usted les diga. Ten cuidado con lo que les cuentas sobre el accidente, tus lesiones, tus incapacidades, tu reclamación o tu vida cotidiana.

Estas son algunas de las quejas más frecuentes sobre las enfermeras gestoras de casos:

• las enfermeras gestoras de casos pueden tener motivos para minimizar sus lesiones;
• Las enfermeras gestoras de casos pueden intentar influir en las opiniones médicas y decisiones de tratamiento de su médico;
• Las enfermeras gestoras de casos pueden presionarte para que vuelvas al trabajo demasiado pronto.
• Todo lo anterior puede significar que le envíen de vuelta al trabajo antes de su recuperación completa. Eso perjudicará tanto a tu salud como a tu reclamación.

Hable con su abogado de compensación de trabajadores para obtener más consejos sobre cómo tratar con la enfermera gestora de casos. Su abogado puede ayudarle a protegerse de las tácticas de las enfermeras gestoras de casos para que vuelva al trabajo demasiado pronto o sin el tratamiento médico adecuado.

¿Cuándo debe esperar un IME?

Es probable que la compañía de seguros le envíe a un IME si su reclamación es grave, o en absoluto complicada. El propósito de un IME es ahorrar dinero a la compañía de seguros en su reclamo. Algunas razones por las que se le pedirá a someterse a un IME incluyen:

• La compañía de seguros quiere decir que usted no ha sufrido lesiones tan graves como afirma;
• La aseguradora quiere una forma de discrepar de los diagnósticos de los médicos tratantes;
• Reclama una incapacidad permanente;
• Su siniestro se está encareciendo por otros motivos o lleva demasiado tiempo, y la aseguradora quiere un motivo para cerrarlo;
• Tiene una demanda de responsabilidad por lesiones.

En los casos anteriores, el seguro le enviará a un IME para obtener una razón para negar o limitar su reclamo. Saben que sus médicos IME infravalorarán tu reclamación, tus lesiones y a ti.

¿Quiénes son los médicos del IME?

Los médicos IME, como ya se ha dicho, no son los típicos médicos. Parecen médicos de verdad porque tienen licencia médica. Pero no practican la medicina como los médicos de verdad.

Hay médicos que han descubierto que no pueden dedicarse a la medicina privada. Algunos han sufrido medidas disciplinarias que les dificultan atraer pacientes a la práctica normal. Algunos han perdido su licencia en otros estados o incluso tienen condenas penales, lo que les dificulta la práctica de la medicina tradicional. Algunos están retirados de la práctica privada. Siguen ganándose la vida sin necesidad de estar al día de las tendencias médicas. También pueden evitar posibles responsabilidades por errores médicos.

Los médicos IME tienen algo en común. Han encontrado un nicho que les permite utilizar sus licencias médicas para ganarse la vida de forma impresionante. Lo hacen ayudando a las compañías de seguros a minimizar sus lesiones relacionadas con el trabajo. Independientemente de la razón por la que realizan IMEs, estos médicos son pagados generosamente por las compañías de seguros para hacer precisamente eso: minimizar el alcance de sus lesiones.

¿Tiene que someterse al IME?

En resumen, la respuesta es sí. O, al menos, si usted se niega, la compañía de seguros tendrá una base para negar, limitar o cortar su reclamo de beneficios salariales y médicos. Cuando usted presentó su reclamación de indemnización por accidente de trabajo, esencialmente aceptó someterse al IME. Por lo tanto, no rechace el IME, haga que trabaje para usted.

En un juicio por responsabilidad civil, tiene que someterse al IME/DME porque así lo establecen las normas de Discovery.

RECUERDE: AUNQUE TENGA QUE ACUDIR A UN IME, SIGUE TENIENDO DERECHO A SER ATENDIDO POR LOS MÉDICOS QUE USTED ELIJA.

Cómo el IME puede ser una herramienta para la compañía de seguros para negar o limitar su reclamo

Las compañías de seguros de accidentes de trabajo tienen derecho a exigir un IME "inicial" una vez que usted presenta su reclamación. Basándose en este IME inicial, la compañía de seguros puede denegar o limitar las prestaciones. Usted puede recurrir la denegación, pero pasan semanas o meses antes de que la Junta decida sobre el recurso. Mientras tanto, la compañía de seguros no paga su reclamación. Al cortar prematuramente las reclamaciones, la compañía de seguros espera obligarle a volver al trabajo a pesar de sus lesiones. Una vez que lo haga, eso destruirá o limitará su reclamación. Sólo este hecho ahorra millones a las compañías de seguros.

El IME puede ser utilizado por la compañía de seguros para limitar o denegar su reclamación de indemnización por accidente de trabajo en Nueva York de varias otras maneras:

• El médico del IME puede decir que no está lesionado;
• El médico del IME puede decir que tus lesiones no son del accidente laboral sino de la edad (degeneración) o de otro accidente;
• El médico del IME puede informarle de que está "fingiendo", lo que significa que no está lesionado o que no está tan lesionado como dice estarlo;
• El médico del IME puede decir que puedes volver al trabajo a pesar de que tu médico diga lo contrario;

Cualquiera de estos factores puede afectar a su reclamación.

Además, usted no tiene "privilegio médico" regular con los médicos IME (véase el Código AMA de Ética Médica Opinión 1.2.6). Todo lo que le diga al médico de la IME puede y probablemente será comunicado a la compañía de seguros. Esa es otra forma en que la compañía de seguros puede utilizar el IME para limitar su reclamo, mediante el uso de la IME para recopilar información no médica sobre usted.

Como ya se ha dicho, el trabajador puede renunciar y volver al trabajo en contra del consejo médico. O puede pagar de su bolsillo (o con su seguro médico) para recibir tratamiento. Cualquiera de los dos resultados es una victoria para la compañía de seguros y una pérdida para usted.

¿Cuánto dura un reconocimiento médico independiente?

Tanto si se trata de un IME de indemnización laboral como de un IME/DME de responsabilidad civil, el examen será casi idéntico.

No espere pasar mucho tiempo en el IME propiamente dicho. Lo más probable es que pase más tiempo en la sala de espera que en el IME. La mayoría de los IME solo duran entre diez y veinte minutos como máximo.

Qué esperar en el IME

Esto es lo que debe esperar en el IME:

• El médico del IME elaborará un "historial" médico;
• El médico del IME le hará una lista de preguntas sobre el accidente y sus lesiones;
• También puede preguntarle por lesiones anteriores (asegúrese de ser sincero al respecto);
• Antes del IME, el médico habrá revisado los historiales de los médicos tratantes y puede que le haga preguntas al respecto;
• Es posible que le hagan un breve examen físico que puede incluir la medición (en "grados") de su capacidad para mover las articulaciones afectadas o cualquier otro tipo de medición de sus limitaciones físicas. Se supone que el médico del IME debe seguir y aplicar las directrices de discapacidad de Nueva York (http://www.wcb.ny.gov/2018-Impairment-Guidelines.pdf), pero hay margen para eludirlas;
• es probable que el médico del IME registre sus pensamientos e impresiones durante el examen;
• No espere asesoramiento o tratamiento médico en el IME. Si el médico del IME le da consejos médicos, asegúrese de confirmarlo con los médicos que le tratan. El médico del IME no está contratado para asegurarse de que usted recibe la atención médica adecuada, sino para reunir pruebas que utilizar en su contra en su reclamación.

Haga que el IME trabaje para usted: lo que debe hacer en el IME

En esta sección y en la siguiente se enumeran las cosas que debe hacer en el IME y las que no debe hacer. Estudie estas listas más o menos una semana antes de su IME y prepárese para hacer todo lo que debe hacer y evitar todo lo que no debe hacer.

• DIGA LA VERDAD. Lo que diga en el IME debe ser la verdad absoluta. Lo más perjudicial para cualquier reclamación al seguro es una mentira. Las compañías de seguros lo saben y son muy buenas detectando las mentiras. Una simple mentira puede destruir una buena reclamación;
• Solicite una copia de todo lo que la compañía de seguros haya proporcionado al médico del IME, incluida su carta solicitando el IME. Envíe una copia de la solicitud a la Junta de Compensación de Trabajadores de Nueva York;
• Lleve a alguien con usted para observar la IME y tomar notas. La ley de Nueva York (WCL 137, apartado 7) te permite hacerlo (también en este caso);
• Cuente toda la historia del accidente. Explique al médico del IME cómo se produjo exactamente el accidente de trabajo. Esto demuestra que sus lesiones están relacionadas con el trabajo. Sólo las lesiones relacionadas con el trabajo son indemnizadas por el seguro de accidentes de trabajo;
• Facilite información completa sobre todas las lesiones. No se limite a responder a las preguntas del médico del IME, sino que vaya más allá en esta área y asegúrese de informar al médico del IME sobre TODAS las lesiones del accidente laboral o industrial;
• Si le preguntan, informe al médico del IME sobre lesiones ANTERIORES. Una lesión previa agravada en el trabajo es compensable por la indemnización de los trabajadores. Pero no mientas y digas que no tuviste la lesión anterior. Tienes derecho a indemnización por agravamiento de una lesión antigua.
• Informe al médico del IME de todas las LIMITACIONES como consecuencia de sus lesiones;
• Diles lo que ya no puedes hacer y que antes sí podías. Puede ser algo así "Ya no puedo cortar el césped, montar en bicicleta o coger a mi bebé en brazos como consecuencia de mis lesiones". O puede tener este aspecto: "Mi mujer y yo ya no podemos mantener relaciones sexuales a causa de mis lesiones". Puede que le avergüence decirlo, pero es una parte importante de su demanda, así que tiene que decirlo;
• También significa decirles lo que todavía puede hacer después del accidente, pero ahora con limitaciones como dolor o uso de bastón o durante un tiempo limitado. Puede ser algo parecido a esto "Antes corría 8 km cada dos días, ahora tengo que parar a los 3 km porque me duele mucho la espalda". O como esto "Antes hacía la compra en una hora, pero ahora tardo dos horas porque tengo que parar y sentarme cada diez minutos";
• Tómese su tiempo, sea coherente con lo que ha contado a los demás y sea minucioso. Los médicos del IME buscan incoherencias entre lo que les cuentas y lo que leen en otros historiales;
• Pregunte a su abogado si debe rellenar un cuestionario médico por escrito o si sólo debe responder oralmente a esas preguntas;
• Pregúntele a su abogado si debe intentar grabar en vídeo la IME. La ley (WCL 137 párrafo 7) no dice si puede o no puede grabar en vídeo la IME, aunque al menos un tribunal de Nueva York ha dictaminado que no puede. Muchos médicos de IME se negarán a llevar a cabo el IME si usted insiste en la grabación en vídeo. Eso puede perjudicar su reclamación;
• Solicite una copia del informe del IME. Envíe una copia de la solicitud a la Junta de Compensación de Trabajadores de Nueva York;
• Revise el informe del IME y señale cualquier error o incoherencia a la compañía de seguros;
• Considere la posibilidad de pedir a los médicos que le tratan que redacten una respuesta al informe del IME;
• Haga que la compañía de seguros le diga cuántos informes IME realiza ese médico IME para ellos;
• Considere la posibilidad de pedir una segunda opinión a otro médico especialista en IME;
• Lo que no hay que decir a un médico de accidentes de trabajo durante un IME? NO MIENTA, DIGA SIEMPRE LA VERDAD. La compañía de seguros tratará de verificar lo que usted dice en el IME y en otros lugares, así que no invente nada. Es posible que la compañía de seguros le haga seguir por un investigador. Esperan obtener un vídeo de usted haciendo las cosas que dice que ya no puede hacer. Téngalo siempre en cuenta y no intente hacer cosas que no debería hacer. Puede que te graben haciendo algo que haga parecer que no estás lesionado o que no estás tan lesionado. Eso puede destruir tu reclamación.

A muchos abogados les resulta útil que usted tome notas después del IME para entregárselas a su abogado. No obstante, hable primero con su abogado para no destruir el privilegio abogado-cliente.

Además, hable con su abogado antes de escribir las respuestas a las preguntas anteriores. Cualquier respuesta escrita puede llegar a ser descubrible si no está cubierta por un "privilegio" legal.

Si usted no está seguro de sus derechos o de su capacidad para proteger sus derechos contra la mala conducta de la compañía de seguros, hable con un abogado competente de Compensación de Trabajadores de Nueva York ANTES DE LA IME.

Haga que el IME trabaje para usted: lo que NO debe hacer en el IME

En esta sección y en la anterior se enumeran las cosas que debe hacer en el IME y las que no debe hacer. Estudie estas listas más o menos una semana antes de su IME y prepárese para hacer todo lo que debe hacer y evitar todo lo que no debe hacer.

• NO MIENTAS. Esto es algo parecido a lo que se ha dicho antes sobre DECIR LA VERDAD. Las mentiras acabarán con su reclamación. No eres lo suficientemente inteligente como para mentir sobre tu reclamación. No crea que lo es;
• No MALINGER. Malear es exagerar o fingir una lesión o enfermedad. Cuando te pillan (y te pillarán), destruyes tu reclamación.
• No saltes por el aparcamiento y empieces a cojear cuando entres en la consulta del médico. Es una forma de fingir. No sólo te pillará un investigador, sino que muchos médicos IME también están atentos a esto. Un conocido médico IME es conocido por su oficina de nivel superior. Desde esa oficina, mira hacia abajo en el estacionamiento y observa a sus sujetos IME como se acercan a su oficina. Muchos informes de IME de este médico hablan de él viendo al paciente caminar sin dificultad hasta llegar a la oficina de IME, para luego cambiar a una cojera. Eso acabará con su reclamación de indemnización por accidente laboral;
• No lleve material escrito al IME. Si lo hace, podrían ser "descubiertos" en algún momento.

Tiene derecho a representación legal

Usted tiene un derecho absoluto a la representación legal para su reclamo de Compensación de Trabajadores de Nueva York. Su abogado no puede cobrarle directamente pero recibirá un honorario nuestro de su reclamo. La Junta de Compensación de Trabajadores debe aprobar todas las solicitudes de honorarios. (Jack link to attorney fee section of WC article)

El sistema de compensación de trabajadores es complejo y complicado. Si no comprende sus derechos, pida ayuda a un abogado neoyorquino competente en materia de compensación de los trabajadores. Si la compañía de seguros no le trata como debería, pida ayuda a un abogado neoyorquino competente.

Esperamos que esta guía le haya sido útil.